Le mode de transmission de la maladie dans le pays se fait principalement par le fait de rapports sexuels hétérosexuels non protégés, notamment par le biais d'un commerce du sexe très développé. La population la plus à risque reste donc les prostituées, ainsi que leur clients (notamment les militaires et policiers). En 1999 par exemple, 43 % des hommes mariés habitant en milieu rural et 27 % de ceux habitant en milieu urbain ont signalé qu'ils avaient eu recours au sexe commercial sans utiliser de préservatif. Les symptômes du VIH ne sont pas visibles de suite, et, pour une population qui fréquente peu les milieux médicaux (chers et nullement pris en charge), le virus est bien souvent diagnostiqué dans une phase tardive, et allié à des maladies opportunistes telles que la tuberculose. D’autre part, la honte, le risque de rejet, et la peur de la maladie elle-même, font que la situation est bien souvent cachée, au risque de propager le virus à la famille, puis dans tout le pays.

Un grand nombre de mesures ont été prises pour réduire l’épidémie, à la fois par les ONG et par le gouvernement cambodgien. Depuis les années 1990, de fortes campagnes de prévention, de dépistage et de distribution de préservatifs ont été mises en œuvre, et relayées par l’action politique. Par exemple, les maisons de prostitution peuvent être obligées de fermer si elles n'observent pas la règle de l'utilisation du préservatif à 100 %. Ainsi, l'utilisation du préservatif dans le cadre du sexe commercial est passée de 69 % en 1999 à 85 % en 2001. Aidé par l’extérieur, le Cambodge possède désormais 50 centres de dépistages gratuits du VIH, ainsi que de nombreuses structures de soins et de traitement. Les programmes de trithérapie sont désormais gratuits pour les patients, et l’infection semble se ralentir. Dans l'ensemble, l'estimation de la prévalence nationale du VIH chez la population âgée de 15 à 49 ans est tombée de 3,3 % en 1998 à 2,6 % en 2002.

La situation est en progrès donc, au niveau de la prévention comme du traitement des malades. Réjouissez-vous, mais soyez conscient : il s’agit là de chiffres, de descriptions générales vides de représentations. La vie des malades, les problématiques qui s’imposent à eux et les critères qui rentrent en compte pour leur survie, sont difficiles à imaginer depuis l’occident. Sur place, il faut le voir pour le croire. Votre correspondante, déguisée en infirmière pour l’occasion, tente de vous dévoiler cette partie du problème. Bienvenue à l’hôpital de Kompong Cham. Photos interdites, suivez les mots.

Les locaux d’MSF en consultation externe sont relativement propres et accueillants. Ils font office de "tour d’ivoire" dans l’enceinte hospitalière, jusqu'où les patients escaladent (parfois en rempant), pour recevoir leurs soins. Au rez de chaussez, c’est la salle de consultation interne des HIV, où 32 malades, en stade avancé, séjournent. En théorie, trois infirmières sont de garde. En réalité, une seule est présente, que l’on réveille à notre arrivée. C’est normal, courant, et l’absentéisme est le moindre des maux, comparé notamment aux atteintes directes aux patients. Le lit numéro 3, par exemple, contient une grand-mère ramenée à l’hôpital, après une tentative échouée pour la ramener chez elle. Pour ne pas faire baisser ses taux, et présumant son cas perdu, l'équipe soignante à d’abord voulu la laisser mourir chez elle. Ne parvenant pas à l’attacher sur le scooter pour effectuer le voyage, ils furent contraints de lui donner un lit.

A l’intérieur, une pièce est remplie de malades. Ils sont maigres, ont tout les symptômes de la maladie, à un stade évidemment avancé. La vision est d’horreur, mais, aussi surprenant que ce soit, le climat reste assez bon enfant. Fierté ou frayeur, peu laissent transparaître leur malaise. Il souffrent, dorment, se crispent ou vomissent, mais nous saluent poliment. Leurs proches sont là, quand ils en ont. Ils les soignent, les soutiennent, les nourrissent et les soutiennent. Des enfants de 8 ans accompagnent leurs parents mourants, et s’inventent infirmiers. Dehors, on trouve les malades séropositifs avec début de tuberculose. Ils sont encore plus à plaindre, mais nous saluent de la même façon, craintive et respectueuse. Le médecin « blanc » arrivant, la famille s’autorise parfois quelques mots sur l’état du patient. Ce n’est même pas une requête, mais plus une indication, comme ce « mal au pied » (infecté et tuméfié) prononcé par une femme à propos de son mari recroquevillé sur le lit. Un autre lit recueille un jeune de 29 ans. Sa femme et son bébé sont à ses côtés. La mère, ayant caché au jeune la vérité sur son cas, il a laissé la maladie se propager, et sa famille le suivre. Pendant qu’on l’observe, une femme vomie, agenouillée sur le sol. Une proche à elle lui tient le seau, puis la replace sur son lit. Personne ne vient. L'infirmière s'est-elle rendormie ?

Le deuxième bâtiment est tellement difficile à décrire, que le chapitre sera court. Sont entassés ici les tuberculeux avancés : personnes malades, mourantes, contagieuses… mais personnes quand même. Il faut le rappeler puisque, aux vues de leur sort, on pourrait se le demander. L’image qui saute aux yeux ici est sans hésitations celle des camps de concentrations. Les malades sont parqués dans l’obscurité, le silence et la crasse. Ils ont l’air simplement mis à l’écart, attendant la mort. Lors de la visite, le toit était nettoyé à grandes eaux. La construction, mal isolée, laissait pénétrer le liquide à l’intérieur ; dans la plus grande indifférence. Ce n’est qu’un exemple, et des dizaines d’autres pourraient être cités ; mais il suffit peut-être à vous donner l’aperçu recherché. Ne parlons pas non plus des trafics de médicaments, des abus de pouvoirs, ou de la situation des autres services (maternité ou chirurgie surtout), ou alors ce ne serait plus un article, mais une thèse entière qu’il faudrait dédier au sujet.

Avec des yeux occidentaux, on tente de comprendre. Religion bouddhiste fataliste d’acceptation de la douleur et de la mort ? Problème de culture ? D’éducation ? Inhumanité des médecins seulement préoccupés par le fait d’avoir atteint le « statut social suprême » du pays ? L’explication n’existe peut-être pas, mais la réalité, elle, est bien là. Les patients ont peur de se plaindre, supportent tout la bouche close et les mâchoires tendues, et ceux qui n’ont pas de famille pour les prendre en charge meurent simplement ; rapidement et en silence.

Horrible dites-vous ? Il s’agit pourtant là d’un hôpital co-géré par Médecin Sans Frontières ! Ce n'est pas la campagne, ni le pire hopital du pays ! Au contraire, Kompong Cham, capitale de la Province la plus peuplée et la plus contaminée du pays, sert de lieux référent dans le domaine. Les médecins, les conseillers et les aides soignantes de MSF y oeuvrent fort. Malgré les difficultés à changer le système, le plus petit progrès peut être un grand pas. Un tableau récapitulatif des injections de la journée, pour que les infirmières pensent à cette action primordiale, ou encore des primes de groupe délivrées aux employés pour tenter de les motiver. On est à un millénaire des critères européens de santé, mais c’est toujours quelques vies de sauvées, voir même, soyons optimistes, des habitudes qui ont une chance de s’encrer dans les mÅ“urs.

Là-dessus, le gouvernement Cambodgien souhaite reprendre l’administration du dossier VIH. Sujet marketing ou réelle motivation altruiste ? On peut s’interroger. En tout cas, pour une fois, celui-ci s’implique, au lieu de laisser faire l’action internationale. On devrait s’en réjouir ! Mais, inquiétons-nous : Le pays aura seul la capacité d’affronter le problème ? Quand on voit que les infirmières n’apportent aucun soins aux patients, il parait difficile d'imaginer qu’elles puissent un jour les conseiller, les aider à suivre leur traitement, ou encore faire le moindre travail de suivi psychologique ! Quoi que l’on en dise, cette décision politique se traduira certainement sur des vies humaines. Il n’y a pas d’autre échappatoire.

Que faire contre cela ? Rien. Seule solution, une fois de plus : de tenter de limiter la catastrophe. MSF se retire de l’hôpital, contraint et forcé de passer le relais aux travailleurs khmers. Dans six mois, voir un an, personne ne contrôlera plus les soins aux malades à Kompong Cham ; comme ailleurs. Les travaux de passation de pouvoir et de compétences, les formation du personnel, et les mise en ordre des lieux sont en cours ; avec un certain arrière goût amer. Laisser l’hôpital s’autogérer relève de la « mission impossible », tout les travailleurs en sont conscients. Pourtant, il faut s’activer à le préparer au mieux : chaque progrès, chaque idée intégrée, sera toujours un pas de franchi, et une vie qui sera peut-être épargnée.

NB : Chiffres de l’articles par : le Département de la planification et de l'information en matière de santé, le ministère de la Santé, l'Association cambodgienne pour la santé de la reproduction et le PRB